Plano não pode se negar a pagar tratamento por não estar no rol da ANS
Havendo indicação médica, a operadora de plano de saúde não pode negar o custeio de tratamento por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Com esse entendimento, o desembargador José Luiz Mônaco da Silva, do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), negou seguimento ao recurso de uma operadora que foi condenada em primeira instância a custear o tratamento de uma criança com paralisia cerebral.
Conforme os autos, o plano se recusou a fornecer o tratamento de fisioterapia motora Therasuit, prescrito por um médico, por não constar no rol da ANS.
Segundo o desembargador, o rol de procedimentos da agência é exemplificativo, de acordo com a Lei 14.454,/2022, que alterou a Lei 9.656/1998. Por isso, prevalece o entendimento de que se trata de cobertura obrigatória mínima.
O magistrado mencionou em sua decisão monocrática um entendimento constante da Súmula 102 do TJ-SP, que diz que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Leia também
Plano deve indenizar por recusa de cirurgia mesmo após autorização prévia
Plano de saúde deve cobrir tratamento para síndrome de Down e lesão cerebral
Para ele, “mesmo que parte do referido tratamento não conste no rol da ANS, a recusa de custeio é abusiva e fere a própria natureza do contrato, em afronta ao disposto no art. 51, § 1o, inc. II, do Código de Defesa do Consumidor”.
Além disso, o desembargador ressaltou que a operadora não demonstrou a existência de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS, situação que autoriza de forma excepcional a cobertura, segundo decidiu o Superior Tribunal de Justiça nos EResp 1.886.929 e EResp 1.889.704.
“Dessa forma, impõe-se a cobertura integral do tratamento prescrito, na rede credenciada, desde que em clínica localizada no município onde reside o beneficiário. Na hipótese de inexistência de clínica e profissionais qualificados onde reside o menor, mostra-se correta a determinação de cobertura integral do tratamento particular, não havendo falar em reembolso nos limites do contrato.”
A ré foi ainda condenada a pagar honorários advocatícios de 15% do valor atribuído à causa (R$ 13 mil).
A família da criança foi representada pelo advogado Cléber Stevens Gerage.
AC 1002652-57.2022.8.26.0048
Converse com a nossa equipe de Advogados especializados:
Quer receber conteúdos no seu WhatsApp semanalmente? Clique aqui!
